L’Épine Irritative est un concept général non spécifique à la podologie, décrit dans la littérature dès 1900.
Elle est définie et caractérisée par :
1) un stimulus nociceptif, quelle qu’en soit sa nature, perçus ou non, responsable de dysfonction(s) dans la région concernée par l’innervation de ce stimulus et
2) d’une exacerbation des afférences sensitives perturbant l’intégration, la modulation et provoquant des réponses motrices inadaptées.
Il s'agit d'un diagnostic clinique aux multiples étiologies. En podologie, elle est nommée Épine Irritative Podale (EIP).
La littérature reporte 2 familles d’EIP :
- La première réunis les EIP « conscientes » : exprimées par le sujet/patient avec ou sans douleur.
- La seconde regroupe les EIPs dites « inconscientes » : non exprimées par le sujet/patient, définies par les «zones de contact avec le sol entraînant des stimulations nociceptives infraliminaires». 4 types se répartissent dans ces deux familles.
Le type 1 se compose de l’ensemble des pathologies podales générant de la nociception et une douleur, exprimée ou non, il serait préférable de les dénommées Épines Irritatives Organiques.
Le type 2 regroupe les zones plantaires ou/et dorsales qui sont objectivées par l’amélioration des évaluations cliniques (testing, palpation et métrique) entre un sol dur et un sol mousse.
Le type 3 présente un quotient plantaire inférieur à 100 (surface du statokinésigramme sur sol mousse divisée par surface du statokinésigramme sur sol dur).
Le type 4 se différencie du type 2 par une palpation asymétrique, des perceptions sensorielles et discriminatives erronées. Selon le diagnostic des Épines Irritatives, la prise en charge podologique sera différente: le type 1 doit suivre les recommandations cliniques ; les effets des stimulations sont reportés pour le type 2 ; aucune prise en charge n’est exposée pour le type 3 ; les stimulations et les orthèses plantaires réduisent la symptomatologie du type 4.
Introduction
L’Épine Irritative est un concept général c'est-à-dire non spécifique à la podologie d’une part (1, 2). Ce concept est ancien : il est reporté dans la littérature par le Médecin Lieutenant Commander Bender MB en 1945 (3-6), suivant ses propres évaluations cliniques et les constatations de 1900 décrites par Oppenhein (3, 7). Il suggère que suite à une stimulation au niveau cutané, la disparition et la réponse erronée pourraient se retrouver (3, 7). « Dans certains cas, des pressions et des stimuli douloureux, surtout lorsqu'ils sont appliqués à plusieurs reprises, peuvent activer une douleur brûlante ou ennuyeuse dans le pied stimulé». Cette réponse réflexe passe par un arc cérébral ou cortical accompagnée ou non d’une activation au niveau de la colonne vertébrale par les fibres de la douleur. Dès 1945, toute la sémiologie et tous les processus étaient déjà présents, il est fait référence à des mécanismes temporaux dans la transmissions/intégration/modulation du message nerveux suite à une stimulation sous lésionnelle allant même à exposer les différentes réponses (réflexe de retrait et vasodilatation (conduction antidromique (8, 9))).
La revue sur les Épines Irritatives conduite par Soler et Amarenco définissent les Épines Irritatives par des stimuli cutanés nociceptifs, qui peuvent déterminer ou pérenniser l’hyperactivité d’un système par l’augmentation des stimulations afférentes au niveau segmentaire. Lorsqu’elles sont appliquées dans le territoire lésé, elles exacerbent les mécanismes réflexes. Ce qui induit un renforcement des influx afférents pérennisant ou amplifiant ce réflexe. Ils confirment le fait qu’il existe plusieurs types Épines Irritatives définies selon leurs caractéristiques anatomiques (2) et qui peuvent se retrouvées dans différentes pathologies : viscérales (hyper activité vésicale (2), incontinence (10)), traumatisé médullaire (11), dans la sclérose en plaque aggravant ainsi la spasticité (12) et induites par les kératoses ou l’ongle incarné (2).
En synthèse, les EI sont des stimuli nociceptifs (2). Leurs supports anatomiques sont les récepteurs sensibles à une stimulation nociceptive (13-19 ; littérature non exhaustive). De par sa composition physiologique, structures passives et actives (20) et sensoriels (21). Le système podal comporte des fibres sensitives afférentes. Il peut donc être affecté par les Épines Irritatives (figure 3).
Au niveau podologique, Lepork et Villeneuve en 1996 (22) sont les premiers à nommés l’Épine Irritative Appui Plantaire (EIAP), complétant ainsi la description de l’Épine Irritative Podale décrite par Bender (EIP). Ils définissent l’EIAP par : « ce sont des zones, nociceptives podales, conscientes ou non, qui lors de leur mise en contact avec l'environnement entraînent une modification de la posture ou de l'équilibre chez l'homme debout » (22). Ils déterminent ainsi 2 familles les EIP conscientes ou non, dites inconscientes. Cependant, cette dichotomie entre un stimulus nociceptif exprimé ou non, apparait déjà dans la définition de Soler et Amarenco d’après les descriptions de Bender (1-6). Dans le cas où l’EIP est consciente, elle peut être exprimée par le sujet/patient avec ou sans douleur. Dans le cas où elle est inconsciente elle n’est pas exprimée par le sujet/patient. Elle est alors caractérisée comme épine irritative podale inconsciente (EIPI). Ces 2 familles sont complétées par 4 types différents.
Familles et types : définitions
Il existe donc 2 familles consciente et inconsciente et la littérature rapporte 4 types EIP.
1.1. Définition des Épines Irritatives Podales type 1
Le type 1 regroupe la première famille : les Épines Irritatives Podales conscientes et une spécificité de la deuxième famille : les Épines Irritatives Podales inconscientes correspondant aux pathologies du système podal. Le qualificatif d’EIP consciente ou inconscience exprime le fait que l’EIP est respectivement exprimée ou non.
a Épines Irritatives Podales type 1 conscientes
Elles regroupent les pathologies du system podal tel que lésions cutanées comme les kératoses, ongles incarnées sont des EIP par la nociception qu’elles génèrent (2), exprimé sous forme de douleur par le patient (22).
1.1.b Épines Irritatives Podales type 1 inconscientes
Se définissent par les EIP dont l’afférence nociceptive est « infraliminaires, au seuil de la douleur » (22). Ce sont les EIP de la première famille, pathologies affectant le système podal, sans l’expression de la part du sujet/patient de douleur.
En exemple de type 1 : l’hyper kératose, pathologie podale, peut être présente sans douleur « exprimée » soit dites « inconsciente » ou avec douleur « exprimée » soit dite « consciente », obligeant ainsi un diagnostic différentiel (23). Il serait préférable de dénommées les EIP type 1 : Épines Irritatives Organiques et d’établir un diagnostic podologique pour confirmer l’implication organique de l’EIP (diabète, kératose, sclérose en plaque, oncologie…).
1.2 Définition de l’Épine Irritative Podale type 2
Les EIP type 2 regroupent les EIP inconsciente, ou l’Épine Irritative d’Appui Plantaire Inconsciente (EIAPI) définie Lepork et Villeneuve par qui s’expriment lors de la mise en contact avec le sol (22). Elles regroupent, par extension, les Épines Irritatives Plantaires Dorso latérales décritent par Sylvie Villeneuve Parpay Philippe Villeneuve : « zones de contact avec le sol et ou la chaussure entraînant des stimulations nociceptives infraliminaires » (24).
1.3 Définition de l’Épine Irritative Podale type 3
Les Épine Irritative Podale de type 3, Épine Irritative d’Appui Plantaire Inconsciente, est déterminée par Foisy et Kapoula (25, 26), en se référant à la définition de Lepork et Villeneuve (EIP type 2 ; 22) et comme les ont définis Bender (3) et Soler et Amarenco (2 ; cf introduction). Dans sa revue de littérature en 2011, Foisy complète cette description en rapportant que l’EIP soit une pathologie neurosensorielles si elle est inconsciente (25, 26) et précise explicitement qu’il n’y a aucune corrélation connue entre la localisation d’une douleur consciente (motif de consultation) et la localisation de l’EIP. Un patient peut présenter des EIAP sans podalgie (ou autre douleur), ou une podalgie sans EIAP ». Il pose dès 2011 un vrai dilemme de sémantique puisque une EIP peut être ou non une pathologie podal tout en précisant bien que les pathologies podal sont des EIP. Il recouvre ainsi les deux familles d’EIPs conscientes et inconscientes mais se différentie de l’EIP type 2.
I.4. Définition de l’Épines Irritative Podale types 4 ou Ns4
Les Épines Irritatives Plantaires types 4 font partie des EIAPI. Selon Janin et Dupui (27, 29), elles correspondent aux définitions de Bender (3), Soler et Amarenco (2) et de Lepork et Villeneuve (22). Elles possèdent les caractéristiques anatomiques les définissant : 1) un stimulus nociceptif, perçus ou non, responsable de dysfonction(s) dans la région concernée par la même innervation de ce stimulus et 2) d’une exacerbation des afférences sensitives perturbant leurs intégrations modulations et provoquant des réponses motrices inadaptées.
2 Objectivation des Épines Irritatives Plodales
Il existe une objectivation commune à tous les types d’E
IPs : la stabilométrie et des objectivations cliniques spécifiques à chaque type
2.a L‘objectivation commune à tous les types d’EIPs
L’ensemble des auteurs se rejoignent sur la proposition effectuée par Lepork et Villeneuve (22) d’utiliser une évaluation stabilométrique entre un sol dur, servant de référence, et après interposition d’une couche de mousse (sol mousse ; figure 1). L’interposition de mousse permet de réduire l’afférence nociceptive de la sole plantaire (30-35). De ce fait si le système podal est affecté par un type d’EIP, l’évaluation métrique sera meilleure sur sol mouse que sur sol dur (35, 36). Une hauteur de mousse de 2 mm est suffisante pour discriminer les sujets pathologiques des sujets sains (36). Cependant, selon les types d’EIPs, il peut être présent des différences (cf paragraphe limites)
2.b.1 Objectivation clinique EIP type 1
Les EIPs de type 1 regroupent toutes les pathologies plantaires entrainement de la nociception. Elles peuvent être objectivées par l’interposition de la mouse permettant de réduire les afférences plantaires (figure 1). Cette objectivation vient compléter les recommandations d’évaluations et d’objectivations cliniques en podologie de ses pathologies.
2.b.2 Objectivation clinique EIP type 2 ou EIAPI
Le type 2 ou EIAPI sont objectivées par deux évaluations cliniques entre un sol dur, servant de référence, et après interposition d’une couche de mousse « peu épaisse (3 mm), peu compressible (densité : 340 Kg/m3) et assez dure (shore 37) » (22) : l’une instrumentale au travers la variation du statokinésigrame (surface parcourue par le centre des pressions au sol enregistre par une plateforme de stabilométrie ; figure 2) ; l’autre clinique par une manœuvre clinique sur une surface dure puis reconduite puis sur une surface mousses.
Ils associent deux tests cliniques : 1) « la manœuvre des pouces montants de Bassani (37) et 2) la partie de l'examen Posturo-dynamique (38) qui permet la localisation » de l’EIAPI.
La variation de la surface du statokinésigramme et l’amélioration d’un des deux tests cliniques entre sol dur et sol mousse permettant la neutralisation de l’EIAPI, associé à une douleur réveillée par une palpation appuyée des zones de contact de la sole plantaire permet d’évoquer la présence d’une EIAPI. (22).
2.b.3 Objectivation EIP clinique type 3
Foisy et Kapopula préfèrent retenir l’objectivation métrique de l’EIP, tout en suivant les directives de Lepork et Villeneuve au travers du Quotient plantaire proposé par Dujol (39). Le quotient plantaire est calculé par le quotient entre la surface du statokinésigramme sur sol dit mousse de diviser par la surface sur sol dur (39). La mousse qu’ils proposent pour objectiver l’EIP type 3 est le Depron® dont les caractéristiques sont les suivantes : épaisseur de 6 mm et un shore de 20A. Selon ces auteurs, l’EIP est présente lors que le quotient planaire est inférieur à 100. C’est-à-dire lorsque la surface du statokinesigramme du sujet/patient sur Depron® est réduite comparativement à la surface parcourue sur sol dur.
Ils ne complètent pas l’objectivation de l’EIP type 3 par des tests cliniques. Ils jugent ceux proposés par Lepork et Villeneuve pour le type 2 comme ceux proposés par Janin et Dupui pour le type 4 (cf paragraphe ci-après) ne sont pas si fiables (25, 26). Cependant, ils conservent le nom d’Épine Irritative obligeant principalement deux diagnostics différentiels.
Le premier entre les types d’EIPs. Le second avec les aveugles posturaux définis par le travail de Dujol sur lequel ils s’appuient pour établir leur objectivation et leur définition de l’EIP introduisant une possible confusion (40-42).
Ils ne se prononcent pas sur les évaluations cliniques pour les EIP type 1.
2.b.4 Objectivation clinique EIP type 4
Janin et Dupui, ont choisi de conserver la partie métrique proposée par Lepork et Villeneuve et Foisy et Kapoula : variation satbilomètrique entre sol dur et sol mousse. Ils proposent d’objectiver l’EIP type 4 grâce à la mouse Airgom®, 3 mm, densité 420 Kgm3, schore 00A (43, 44).
Ils ont ajouté deux conditions d’évaluation clinique: 1) précisant que la douleur perçue lors de la palpation doit être asymétrique et 2) être accompagnée d’une perte de la discrimination spatiale et du schéma corporel par le test de discrimination entre deux points avec calibration (27, 45, 46). Malgré les critiques de Foisy et Kapoula à leurs égards sur ces évaluations cliniques, elles sont fiables (47-52) et sont recommandées dans les évaluations cliniques des troubles fonctionnels de la intégration/modulation sensorielle principalement dans la recherche des troubles sensoriels neurologiques objectifs par excès ce de nociception (5, 15, 17, 52). Ils conservent le nom d’Épine Irritative obligeant les diagnostics différentiels entre le type 4 et le type 1 (EIPs organiques), le type 2 : mousse peu épaisse de 3 mm et assez dure (shore 37) et le type 3 : Depron® de 6mm (shore de 20A).
En synthèses, le type 4 se différencie du type 2 par une palpation asymétrique, des perceptions sensorielles et discriminatives erronées.
3 Prise en charge podologique des Épines Irritatives Podales.
3.a.1 Prise en charge podologique type 1
L’objectivation de l’EIP type 1 doit être complétée par un bilan podologique. Le diagnostic doit être orienté selon la sémiologie. Le podologue va relever toutes les clefs pour établir le diagnostic différentiel pour lui permettre de mettre en place le traitement podologique et le suivi appropriés en accord avec les recommandations professionnelles de chaque spécialité médicale.
3.a.2 Prise en charge podologique type 2
Lepork et Villeneuve ne proposent pas de prise en charge particulière. Ils recommandent la « neutralisation » de l’EIP type 2. Cependant implicitement, nous pouvons reporter que cette neutralisation peut être réalisée soit par « capitonnage » constitués par la mousse permettant l’évaluation de cette dernière, soit par des éléments stimulations qui entrainent une augmentation de pression au niveau de la zone plantaire stimulée et une réduction de cette même pression en avant ou arrière de la stimulation comme par exemple la Barre Antérieure (BA®) ou Élément Antéro Interne (EAI®) si l’EIP type 2 se situe au niveau de têtes métatarsiennes. Nous attirons l’attention des collègues car en souhaitant neutraliser les EIP, de telles stimulations peuvent entrainer des effets délétères avec l’apparition des dysfonctions.
A ce jour nous n’avons retrouvé aucune littérature sur l’effet des orthèses plantaires dans la prise en charge de cette EIP type 2 ou EIAPI.
Les Orthoplasties Ultra Fine (OUF®) sont indiquées dans la prise en charge orthétique des EIP type 2 ou EIAPI dorso-latérales. Elles neutralisent le frottement dorso-latéral une fine membrane sur la zone nociceptive (38).
3.a.3 Prise en charge podologique type 3
A ce jour nous n’avons retrouvé aucune littérature sur l’effet des orthèses plantaires dans la prise en charge de cette EIP type 3. D’ailleurs Foisy et Kapoula rapportent eux même que « cette mousse n’est pas adaptée à un usage thérapeutique dans des semelles orthopédiques ou posturales » (25, 26).
3.a.4 Prise en charge podologique type 4
Tout comme pour les EIP type 2, les stimulations ont un effet. La littérature reporte que la hauteur de stimulation optimum serait de 2.7 mm (53). La décharge de la zone nociceptive est plus efficace que le capitonnage de celle-ci (43, 60, 61).
La prise en charge par orthèses plantaires de cette EIP type 4 permet de réduire le seuil de discrimination de la douleur et un retour à la physiologie de la perception sensoriel et du schéma corporel (46, 50). Elles permettent au patient/sujet de retrouver une acuité sensorielle spatiale physiologique perception d’un écart de 20 mm physiologique (21, 46) et une meilleur intégration modifiant ainsi les boucles sensori-motrices (54). Les orthèses réduisent donc le trouble sensoriel objectif induit par EIP Ns4 (55, 56). A ce jour, il n’est rapporté aucune étude sur la prise en charge de cette EIP dans le cadre d’autres syndromes ou pathologies.
4 Limites
La mise en évidence par plusieurs types de mousses dont les caractéristiques sont différentes pose un problème pour leurs prises en charge clinique. La littérature sur cette procédure d’évaluation est unanime : les critères physiques des mousses influencent différemment le contrôle de la Fonction d’Équilibration et donc sur l’évaluation métrique de es EIPs : la surface des oscillations (36). Elle expose aussi que « L'équilibre sur une mousse plus ferme est plus facile. C'est pourquoi les thérapeutes doivent faire attention au type de mousse qu'ils utilisent pour l’évaluation ». Hors, la mousse proposée par Lepork et Villeneuve (22) est plus ferme que celle proposée par Foisy et Kapoula (26), elle-même plus ferme que celle proposée par Janin et Dupui (27-29, 54). Il est aussi présent une autre limite : la différence de hauteur entre les 3 mousses. Lepork et Villeneuve (22) et Janin et Dupui (27-29, 44 , 54) ont sélectionné une hauteur de 3 mm. suffisante pour discriminer les sujets pathologiques des sujets sains (2 mm (36)). Celle sélectionnée par Foisy et Kapoula est de 6 mm (26). Ces différentes caractéristiques pourraient expliquer les différences de réponses entre les EIP type 2, 3 et 4 (57). Ces différences obligent la réalisation d’évaluations cliniques supplémentaires pour déterminer la proposition thérapeutique et éviter les erreurs cliniques (36). La prise de décision clinique peut être affectée négativement si le clinicien utilise une mousse dont la densité n'est pas la même que celle de la mousse qui a été utilisée dans les études (sensibilité et spécificité ; 36).
5 Conclusion.
Les Épines Irritatives Podales sont des stimulations nociceptives. Au niveau podologique, elles présentent 4 types. Tous les types sont évalués par l’objectivation clinique d’une variation entre sol mousse et sol dur afin de réduire l’expression de la nociception. Organiques, dont la/les douleur(s) est/sont exprimée(s) ou non, caractérisent le type 1. Les 3 autres types sont caractérisés par le fait qu’elles sont dites « inconscientes » ou non exprimées. Des testing cliniques différents entre les types 2, 3 et 4 permettent un diagnostic différentiel. Cependant, pour les types 2 et 3 ni Lepork et Villeneuve, ni Foisy et Kapoula définissent le/les support(s) anatomiques. D’ailleurs Scheibel et co-auteurs exposent que la définition est imprécise et précisent que « Peut-on confondre la notion d’EI avec l’influence du capteur podal dans toutes sa richesse ? » (58, p63, 64)). Quel que soit le type, les Épines Irritatives Podales font partie des pathologies plantaires dont la prise en charge incombe au podologue. L’objectif principal de la proposition thérapeutique doit être la réduction de la nociception. La prise en charge podologique peut se faire par orthèses plantaires en suivant les recommandations pour le type 1 ; le type 2 les stimulations et l’orthoplastie spécifique sont efficientes ; le type 3 ne peut être pris en charge à ce jour ; les orthèses plantaires permettent un retour à la physiologie du système podal, pour le type 4. De par la nociception qui les caractérisent, les EIPs servent de « point d’encrage » aux souffrances du sujets/patients, elles doivent être évoquées, objectivées, diagnostiquées en première intention. Il faut cependant ne pas « tomber » dans le désert sémiologique podologique en appelant génériquement toutes pathologies du système podal qui entrainement de la nociception une épine irritative. La précision sémantique clinique podologique doit rester de rigueur car il est simple de discriminer aussi bien au niveau de l’évaluation comme pour le traitement entre une kératose et un ongle incarné. Des recherches complémentaires doivent être apporté tout en évitant de se « servir » de l’Épine Irritative Plodales comme un grand fourretout perdant ainsi toute la richesse sémantique et clinique de ces pathologies objectivables par un examen clinique discriminatif permettant le diagnostic podologique et une prise en charge adaptée.
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